WikiSort.ru - Не сортированное

Тираминовый («сырный») синдром — развитие гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении антидепрессантов группы ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчёности и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры^[1]. Гипертензивные кризы при тираминовом синдроме могут сопровождаться повышением температуры, есть риск развития инфаркта миокарда или инсульта^[2]. Первым угрожающим симптомом тираминового синдрома является головная боль^[3] — сильная, обычно пульсирующая^[4]; боли могут быть настолько сильными, что напоминают ощущение ударов молота^[5]. Симптоматика кризов также может включать в себя сильную боль в сердце, обильное потоотделение, мидриаз, нарушения сердечного ритма, нервно-мышечную возбудимость^[6], судороги^[7]:146, светобоязнь^[8], тошноту, головокружение, рвоту. Голова и лицо могут стать багровыми, отёчными^[5].

Как правило, тираминовый синдром развивается быстро и проявляется в течение 15—90 мин после приёма; чаще всего большинство симптомов исчезает через 6 часов. Летальные исходы возможны в результате осложнений на фоне гипертонического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности^[9].

Механизм развития

Моноаминоксидаза (МАО) — один из основных ферментов, участвующих в метаболической деградации катехоламинов и индоламинов. Изоформа МАО-А преимущественно метаболизирует норадреналин и серотонин; другая изоформа — МАО-Б — преимущественно дофамин, фенилэтиламин и бензиламин. Антидепрессанты группы ингибиторов МАО (фенелзин, транилципромин, селегилин и др.) тормозят активность моноаминоксидазы, что приводит к увеличению биодоступности моноаминов и усилению их действия.^[10]

В норме МАО осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который не только образуется эндогенно, но и может поступать в организм с пищевыми продуктами и обычно разрушается МАО-А в стенке кишечника и в печени^[11]. Когда пациент, принимающий антидепрессанты группы ИМАО, получает пищу, содержащую вазоактивные амины, они не распадаются, а, напротив, попадают в кровоток и воздействуют на симпатические нервные окончания, что провоцирует выброс эндогенных катехоламинов^[6] и может приводить к тяжёлым гипертоническим кризам с признаками симпатической гиперактивности^[10]. В первую очередь это касается содержащегося в пище тирамина, однако другие вазоактивные амины — фенилэтиламин, дофамин и т. п. — также могут влиять на возникновение кризов^[6].

Меры предупреждения

При приёме неселективных необратимых ингибиторов МАО (фенелзин, ипрониазид, ниаламид, изокарбоксазид), а также транилципромина необходимо исключить из рациона следующие продукты:

• Молочные продукты
  • Все сыры, кроме свежего домашнего сыра (творога)^[6], особенно острые и выдержанные^[12]
  • Молоко, сливки^[13]
  • Кефир^[14]
  • Сметана^[12][5]
• Мясо
  • Куриная печень^[6], куриный паштет^[14]
  • Говяжья^[6] и свиная печень^[5]
  • Жареная домашняя птица или дичь^[4]
  • Мясные бульоны^[14]
  • Колбаса для длительного хранения^[5], сардельки^[5]
  • Ветчина^[5], салями^[6]
  • Другие копчёные мясопродукты (заготовленные без использования заморозки)^[6]
• Рыба и морепродукты
  • Икра^[6]
  • Копчёная (заготовленная без использования заморозки), вяленая^[6], маринованная рыба^[4]
  • Сельдь (сушёная либо солёная)^[6]
  • Паштет из креветок^[6]
  • Устрицы^[5]
• Овощи
  • Бобовые^[12], в частности горох, фасоль^[5], соевый сок^[12]
  • Квашеная капуста^[6]
  • Красная свёкла^[5]
• Фрукты
  • Бананы, авокадо^[12], маслины, финики^[5]
  • Перезрелые фрукты^[6]
  • Консервированный инжир^[6], изюм^[12]
• Прочие продукты
  • Яйца^[7]:146
  • Грибы^[5]
  • Дрожжи^[12], дрожжевые экстракты^[6][4][12] (выпечка, содержащая дрожжи, например хлеб, разрешается^[5])
  • Мороженое с сиропом^[15]
  • Все виды печенья^[12]
• Напитки
  • Красное вино^[6][4][14] и некоторые другие вина^[13]
  • Пиво, содержащее дрожжи (неочищенное)^[6]

Продукты и напитки, которые могут употребляться только в умеренном количестве:

• Шоколад^[6]
• Кофе^[6][12]
• Пиво^[6]
• Вино^[6]

Пациентам необходимо дать рекомендации употреблять в пищу только свежие продукты (в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов)^[3]. Употребления любых продуктов, если они испорчены, покрыты плесенью, прогоркли или же срок хранения их истёк, следует избегать^[5].

При обращении пациента к врачу любой специализации врач должен быть проинформирован о том, что пациент принимает ИМАО. Эта мера предосторожности особенно важна, если требуется назначение других лекарств либо предстоят стоматологические процедуры или операция.^[6]

Необходимо также избегать использования следующих средств:

• Трициклические антидепрессанты^[12].
• Обезболивающие препараты, продаваемые без рецепта, кроме чистого аспирина, ацетаминофена и ибупрофена^[6].
• Наркотические анальгетики^[10].
• Лекарства от простуды и аллергии, кроме чистого хлорфенирамина или бромфенирамина^[6] (все антибиотики безопасны^[5]).
• Препараты и ингаляторы, облегчающие носовое дыхание^[6].
• Противокашлевые средства, кроме чистого настоя гуайфенезина^[6] и противокашлевых капель на глицерине^[5].
• Диетические таблетки^[6].
• Пероральные гипогликемические средства^[10].
• Адреналин^[10][4].
• Леводопа^[10][4].
• Дофамин^[5].
• Антигипертензивные средства, такие как метилдофа и гуанетидин^[4].
• Местные анестетики^[4] с адреналином (местные анестетики без адреналина разрешены)^[5]
• Стимуляторы^[6], в том числе кокаин^[4], риталин, амфетамины^[12].
• Алкоголь^[4].
• Барбитураты^[4].

Пациент должен быть извещён о необходимости немедленно обращаться к врачу в случае повышения давления, сильной головной боли, тошноты, рвоты, боли в груди или других неожиданных симптомов^[6].

Опасность взаимодействия сохраняется в течение двух недель после окончания приёма неселективных необратимых ИМАО^[3], так как после прекращения их приёма уровень МАО возвращается к норме не сразу. Поэтому отменять диетические и медикаментозные ограничения следует не менее чем спустя 2 недели после прекращения приёма неселективных необратимых ИМАО^[6] (а вводить эти ограничения — за день до начала их приёма^[5]).

Обратимые ингибиторы МАО, в отличие от своих предшественников (необратимых ИМАО), ингибируют фермент на короткое время и обычно не вызывают тираминовых побочных реакций. Риск лекарственных взаимодействий и прессорных эффектов при приёме обратимого селективного ингибитора МАО-А моклобемида значительно ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее пациентам (особенно больным гипертонией) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин).^[3] Особенно значимы ограничения в диете при приёме высоких доз обратимых ИМАО: так, при применении моклобемида в дозах свыше 900 мг/сут риск взаимодействия с тирамином является клинически значимым.^[16]

Селективный ИМАО типа В селегилин используется в первую очередь для лечения болезни Паркинсона (в низких дозах — менее 10 мг в сутки), при этом диета с исключением продуктов, содержащих тирамин, не требуется. При болезни Паркинсона он используется в качестве дополнительной терапии в низких дозах (<10 мг в сутки). Антидепрессивный эффект селегилин оказывает в высоких дозах (например, 30 мг в сутки), однако в таких дозах он становится неселективным ингибитором МАО, поэтому соответствующие ограничения в диете должны соблюдаться.^[6]

См. также

• Серотониновый синдром
• Тимонейролептический синдром

Примечания