WikiSort.ru - Не сортированное

Дофамин. Химическая структура

Психозы сверхчувствительности (психозы гиперчувствительности, поздние психозы, психозы отдачи)^[1] — проявление гиперчувствительности дофаминовых рецепторов, развивающейся вследствие длительного приёма антипсихотиков (нейролептиков)^[2] или метоклопрамида: психозы, которые могут возникать как на фоне приёма препарата без уменьшения его дозировки, так и при снижении его дозы либо при переходе на препарат, более слабо связывающийся с дофаминовыми рецепторами.^[1] Патогенетически психоз сверхчувствительности представляет собой явление, аналогичное двигательным нарушениям при поздней дискинезии.^[1][2][3]

Психозы сверхчувствительности могут развиваться как у пациентов, имеющих диагноз «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство», так и у пациентов, принимавших антипсихотики в связи с наличием у них лишь аффективных нарушений или неврологических расстройств.^[1] Отмечались и случаи возникновения психозов сверхчувствительности у людей, не имевших психических расстройств в анамнезе.^[4]

По некоторым оценкам, психоз сверхчувствительности может предрасполагать к лекарственной резистентности^[1] и представляет собой бо́льшую проблему, чем естественное течение заболевания^[5].

Патогенез

Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы в различных структурах мозга, с чем связывают их клинические эффекты. В частности, блокада дофамина в мезолимбическом пути приводит к антипсихотическому эффекту, в нигростриарном — к возникновению двигательных (экстрапирамидных) расстройств.^[6]

При длительном приёме антипсихотиков у значительного процента пациентов (по некоторым данным — от 4 до 11% у молодых пациентов, принимающих типичные нейролептики) развивается поздняя дискинезия.^[7] Предполагается, что она возникает вследствие развития гиперчувствительности дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути, компенсаторно развивающейся как результат длительного приёма нейролептиков. Возникновение психозов сверхчувствительности (поздних психозов), по-видимому, обусловлено сходными изменениями в мезолимбическом пути^[2][3]: длительная блокада большого количества D2-рецепторов приводит к попыткам заблокированных нейронов восстановить межсинаптические связи, в результате повышается чувствительность D2-рецепторов и/или увеличивается их количество, что и приводит к феномену «гиперчувствительности».^[8]

Кроме того, поздние психозы (а также поздняя дискинезия), могут отражать подавление холинергической передачи, ГАМК-ергическую нечувствительность или глютаматергическую избыточность.^[1] Высказывается мнение, что к психозам сверхчувствительности приводит повреждение холинергических нейронов в стриатуме, возникающее как следствие гиперактивности этих нейронов, сопряжённой с длительным приёмом нейролептиков.^[9]

Факторы риска

Дофаминовая сверхчувствительность наиболее часто развивается вследствие длительного применения мощных дофамин-блокаторов, таких как галоперидол. При этом симптомы психоза сверхчувстительности (как и поздней дискинезии) на фоне приёма данных препаратов могут и не проявиться, поскольку сильные дофамин-блокаторы подавляют эффекты гиперчувствительности. Однако при переходе на менее мощный препарат возможна декомпенсация и развитие либо симптомов психоза, либо дискинезии.^[1]

При наличии уже сформировавшейся сверхчувствительности возникновение симптомов может быть спровоцировано также ситуационными факторами (приём любых продофаминергических препаратов, воздействие никотина, алкоголя и т. д.), если они вызывают пусть даже небольшой прирост дофаминовой активности.^[8]

Распространённость поздней дискинезии значительно выше у пожилых пациентов, чем у молодых. По-видимому, психозы сверхчувствительности тоже развиваются у них значительно чаще.^[1]

Симптоматика

Может включать в себя те или иные из следующих симптомов^[10]:

• галлюцинации (невербальные слуховые, вербальные слуховые, функциональные, зрительные, обонятельные);
• бред (интерпретации, апперсонализации, преследования, религиозный бред, бред величия и др.);
• явления психического автоматизма (симптом открытости, ощущение звучания собственных мыслей, эха мыслей, «вкладывания» чужих мыслей в сознание пациента и др.).

Симптомы психоза сверхчувствительности часто сопровождаются непроизвольными аномальными движениями: движениями языка, мышц лица, челюстей и губ, туловища, конечностей (поздняя дискинезия)^[2][10]. Двигательные расстройства, наблюдающиеся при психозах сверхчувствительности, не включают в себя паркинсонический тремор, ригидность и связанную с ними акатизию.^[10]. Может наблюдаться повышение уровня пролактина в крови^[11].

Критерии диагностики

Критерии включения

• предыдущее лечение нейролептиками в течение как минимум 6 месяцев
• совпадение момента возникновения психоза сверхчувствительности со временем отмены либо уменьшения назначений

или

• отмена или уменьшение назначений не проводилась, но у пациентов повышается частота обострений либо проявляются симптомы повышения толерантности к действию антипсихотических препаратов^[12]

Критерии исключения

• пациенты, находящиеся в остром периоде заболевания
• пациенты с непрерывным психотическим состоянием, устойчивым к лечению нейролептиками^[12]

Кроме того, психозы сверхчувствительности следует дифференцировать с обострением психического заболевания у пациентов, прежде находившихся в состоянии ремиссии. В отличие от психозов сверхчувствительности, риск таких обострений обычно низок в первые 2—3 недели после отмены нейролептика или перевода на другой нейролептик и повышается лишь в последующие месяцы.^[13]

Профилактика

Отказ от использования сильных дофамин-блокирующих антипсихотиков, применение минимальных доз и постепенное снижение дозировок перед отменой препаратов. Нежелательно длительное назначение нейролептиков пациентам, не страдающим шизофреническими психозами: например, при тревоге или аффективных расстройствах, так как это может привести к риску развития у пациентов хронических психозов в будущем.^[1]

В тех случаях, когда применение антипсихотиков необходимо, рекомендуется назначать препараты, лишённые мощного дофаминергического воздействия на мозг (например, кветиапин, с применением которого не связан риск позднего психоза). Если же применяются мощные дофамин-блокаторы, при первом подозрении на возможность развития психоза сверхчувствительности следует прекратить приём этого препарата и назначить кветиапин или дополнительные препараты, например литий, противосудорожные средства^[14].

Следует проявлять осторожность, прежде чем увеличивать дозу у рецидивирующих пациентов^[10]: повышение дозировки может временно вернуть контроль над состоянием пациента, однако есть риск, что в дальнейшем ситуация повторится, требуя нового повышения дозы^[15].

Лечение

Не существует каких-либо алгоритмов лечения психозов сверхчувствительности. Если психоз гиперчувствительности возник при снижении дозы или отмене нейролептика, психотические симптомы можно купировать возвращением прежней дозы нейролептика, отмена которого вызвала ухудшение состояния^[11].

Некоторые авторы рекомендуют использовать при психозах сверхчувствительности клозапин, так как он обладает принципиально иным механизмом действия и поэтому не способен вызывать дальнейшее развитие резистентности^[15]. Однако высказывалось предположение, что длительный приём клозапина также может приводить к развитию сверхчувствительности дофаминовых рецепторов и к психозу отдачи — при его отмене. В этих случаях при отмене клозапина эффективен, по-видимому, тиоридазин.^[16]

Стоит отметить, что и клозапин, и тиоридазин являются весьма небезопасными препаратами: на фоне приёма тиоридазина возможно развитие смертельно опасных сердечных аритмий^[17][18], что существенно ограничивает его применение^[18] (FDA рекомендует применять тиоридазин только при неэффективности любых других нейролептиков^[19]), а с приёмом клозапина связан существенный риск другого смертельно опасного побочного эффекта — агранулоцитоза^[19], и по этой причине он тоже должен использоваться только при резистентности к другим нейролептикам^[20].

См. также

• Психофармакологический делирий
• Синдром отмены антипсихотиков
• Нейролептический дефицитарный синдром

Примечания