WikiSort.ru - Не сортированное

Диагностика

Диагностике висцероптоза посвящено большое количество литературы. Все источники направлены на определение анатомического варианта висцероптоза и наличие осложнений вызванного им. (Боткин С.П., 1888; Вlad А., 1903; Zweig L. 1911;Образцов В.П., 1913; Rovsing T., 1914; J. Ghristopher ODay 1918;, Оппель В.А., 1921, 1930; Кnapps R.I., 1921; Валькер Р.И., 1922; Куприянов П.А., 1922, 1924, 1929; В.В.Брайцев 1926; Напалков П.Н., 1927; Смотров В.Н., Успенский А.Е. 1930; Успенский А.Е., Смотров В.Н. 1930; Fidian J.V. 1931; Левин А.М., 1932; Cawadias A.P. 1932: Прибрам Б.О., 1933;Соffey R.С., 1936; Стражеско Н.Д., 1937; Ауlett S., 1954; Зедгенидзе Т.А., Линденбратен Л.Д. 1963; Ward J.N. 1970; Аlагу М.R., 1971; Авдеев В.Г., 1983; Ikeda K. 1984; Гудим – Левкович В.В., 1985;Романов П.А. 1986; Ус В.Г.,1987; Антонович В.Б. 1987; Иванов А.И., 1996, 2000; Насырина Т.А., 1988; Тобохов А.В. 1998, 2003).

          Диагностика висцероптоза и его осложнений основывается на общеклиническом обследовании больных,  и использование специальных методик.

         Обследование пациента начинается с выявления жалоб, сбора анамнеза заболевания, и общего осмотра.

         Важно помнить, что общеклиническое обследование больного является основной для верификации диагноза выбора специальных методов исследования.

        При выяснении жалоб у больных с висцероптозом на  первое место выходит стойкие и длительные запоры, на втором боли в животе различной локализации. ( Тобохов А.В. (2003), , Неустроеа П.А., (2006); Павлова З.В. (2006), Семенов Д.И. (2009)

При осмотре больных в положении стоя, опущение внутренних органов проявляется часто в  виде отвислого живота. ( Тобохов А.В. (2003), , Неустроеа П.А., (2006); Павлова З.В. (2006), Семенов Д.И. (2009))

         Следует отметить, что при осмотре больных во время болевого приступа важное значение приобретает прием Гленара: суть которого состоит в том, что врач находясь позади больного, обеими кистями рук помещенными над лобком, отдавливает живот кверху,при этом прекращение боли в животе свидетельствует о возможном наличие висцероптоза.

         Одним из лучших алгоритмов диагностики висцероптоза и осложнений разработан Якутской школы хирургов под руководством Иванова А.И. и его последователей (Тобохов А.В. (2003), , Неустроев П.А., (2006); Павлов З.В. (2006), Семенов Д.И. (2009) .

       Алгоритм диагностики висцероптоза разработанный Тобохова А.В. (2003) включает в себя сбор анамнеза заболевания, жалоб, позиционные обследования живота. Определяется исходное положение органов, перкуторное определение границ печени и селезенки. В положении стоя проводится глубокая пальпация живота, и определение границ опущенных органов.

Таблица 1

Изменения, выявляемые при глубокой пальпации живота в положении стоя и их интерпретация, у больных висцероптозом по А.В. Тобохову (2003) 

 При проведении рентгеноскопии желудка определяется топографическое положение желудка в брюшной полости, отсутствие или наличие гастроптоза и его степень выраженности. 

           1                             2                      3                           4                        

Рис. 4.  Схемы рентгенограмм желудка, характеризующих его положение в норме и при различных степенях гастроптоза: 1-в норме; 2- 4- соответственно при 1-3 степенях гастроптоза (пунктиром указана линия biliaca). (БМЭ, 1977, том 5 с. 139).  

Таблица 2

Критерии оценки степени гастроптоза при рентгеноскопии желудка по А.В.Тобохову (2003)

Кроме того алгоритм включает в себя пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопию, аноскопию, колоноскопию, контрастное исследование толстой кишки методом пассажа и контрастной клизмы.

Интерпретация данных ирригоскопии у больных с аномалиями ободочной кишки по А.В.Тобохову (2003). 

Согласно данных ирригоскопии, полученных Тобоховым А.В. : долихоасцендеколон при тугом наполнении лежа печеночный изгиб занимает нормальное положение, а слепая кишка находится в полости таза.

Диагноз долихотрансверзоколон устанавливается при том же положении больного при этом поперечно-ободочная кишка имеет U-образную форму и доходит до полости таза.

Диагноз долихосигма устанавливается в том случае, когда сигмовидная кишка образует более 1 петли. Диагноз тотальный долихоколон по Тобохову А.В. устанавливается при удлинении 2-х и более сегментов ободочной кишки.

Для диагностики колоноптоза автор предлагает контрастное исследование толстой кишки после опорожнения в положении стоя. В этом случае правосторонний колоноптоз устанавливается, когда печеночный изгиб на уровне крыла подвздошной кости. Левосторонний колоноптоз при локализации селезеночного изгиба на уровне крыла подвздошной кости. Тотальный колоноптоз диагностируется, когда вся ободочная кишка на уровне подвздошных костей.

Представляет клинический интерес алгоритм диагностики висцероптоза, осложненным толстокишечным стазом, предложенный Неустроевым П.А. в 2006 году и представленной в диссертационной работе. В своем труде он предлагает схему проведения обследования пациента с висцероптозом, осложненным ХТС. В дальнейшем автор приводит алгоритм определения степени компенсации толстой кишки, основанный на клинической картине заболевания и лабораторных показателях эндогенной интоксикации.

1 этап обследования больных (Неустроев П.А, 2006) 

          Однако, именно у больных страдающих висцероптозом толстокишечный стаз служит одним из главных клинических проявлений , аномалии развития, фиксации ободочной кишки.  

Схема проведения обследования  пациента с висцероптозом осложненным ХТС (Неустроев П.А,2006)

Если исходить из принципов патогенетической диагностики колостаза и общеизвестного факта о том, что органом мишенью независимо от анатомического варианта висцероптоза является ободочная кишка, и в первую очередь её печеночный и селезеночный изгибы, деформация которых неминуемо приводит к нарушениям проходимости в них и прогрессирующему течению колостаза.

Лечение

При висцероптозе находит применение два метода лечения, консервативный и хирургический. К настоящему времени наиболее распространенным является консервативный метод лечения, заключающийся в основном применении слабительных средств, ношение лечебного бандажа, и массажа, ЛФК, диетотерапия. (Hush. A. Mecollum 1905;, Hardistu P.H.M. 1920;, Chiray M.,1939; Гукасян 1957;, Camarri E., 1965;, Allgower M., 1967;, Berudt H. 1967;, Betke K.,1969;, Hellers G.,1978;, Floch M.H., 1988;, Шептулин А.А. 1998;, Минушкин О.Н. 1999, Линешевский С.М.,1938; Степанов В.Л.,1986;).

Однако консервативное лечение в большей части случаев оказывается безуспешным (С. Наврузов (1988); Э.А. Джавадов (2009)), в связи развитием декомпенсированного колостаза, исключающего какую либо возможность применения операций органосохраняюшего типа и тем самым вынуждающего хирурга к применению резекционных способов лечения (резекция желудка, толстой кишки, субтотальная колэктомия). Таким образом, среди сторонников активной хирургической тактики также существует два направления. Одни авторы склоняются к операциям органосохраняющего типа на толстой кишке (В.Г Головачев, П.А. Романов.(1986); В.Г. Ус (1987), П. А. Неустроев (2006)), а другие пропагандируют широкое использование резекционных способов вплоть до выполнения синхронных резекций вовлеченных органов (Г. А. Клименко (2005), С.Г.Павленко, Е. В. Кателевский (2007), М.В. Тимербулатов (2008)).

 В последние года большинство авторов пропагандируют хирургические методы лечение колостаза (Гиркалов С.С.,1913;Куприянов П.А.,1922; Гаген-Торн И.Э.,1927; Павленко В.А.,1928; Зворыгин Н.А.,1948; Байрычев Ч.,1948; Todd I.P.,1961; Кущ Н.Л.,1967; Головачев В.Л.,1979; Sauer H.D.,1979; Романов П.А.,1986; Ус В.Г.,1987; Иванов А.И.,1996; Иокамис К.Д., 1980;), так как консервативное лечение больных, длительно страдающих запорами, в большинстве случаев малоэффективно. Но надо отметить, что хирургическое лечение в основном ограничивается только коррекцией измененной толстой кишки.

Современные авторы Черенков С.В., Карпухин О.Ю. 2007 году в своей обзорной статье посвященной проблеме висцероптоза, четко дали показания к оперативному лечению больных с наличием болевого синдрома и частых приступов толстокишечной непроходимости. Поэтому ряд авторов не без основания считают применение хирургических методов лечения при висцероптозе, является не сам факт удлинения сегмента кишки, а последующее его расширение с развитием колостаза. (В.В. Климанов (1973))

 Первые методы хирургического лечения висцероптоза были разработаны в конце XIX столетия (Glenard F.H.,1883;Ландау Л.,1886; Цеге-фон-Мантейфель В.Г.,1904). К этому времени взгляды на этиологию энтероптоза настолько изменились, что сформировался новый раздел - хирургия энтероптоза, но, несмотря на это исследователи по разному подходили к вопросу о показаниях к операции: одни более сдержанно, предпочитая назначать консервативное лечение (Албузова А.М.,1952;Маржатка З.,1967), другие широко прибегали к операциям. (Bergman E.,1900; Розанов В.Н.,1913; Гиркалов С.С. 1913; Lesniowski I.,1923; Березин И.Е., 1952; Bigutan A.M. 1963; Bently S.F., 1964; Latwin R. 1965; Беюль Е.А.,1965; Molenda R., 1967; Cornil A., 1970; Haffer E., 1973; Savag I.P.,1973; Harms K., 1974; Petrov P., 1979; Балтайтис Ю.В., 1990,1988,1993, Ленюшкин А.И.,2002,2002).

 Высказывались даже мнения о необходимости радикального удаления части или всей ободочной кишки (Lane A. 1885; Moschcowitz A.V.,1912; Payr E. 1918; Финстерер Г.О.,1933; Герцен П.А.,1956; Kupfer C.A. et all, 1970; Peters W.R. 1972; Sauer H.D. et all, 1979 Fowel D.L. 1991; Jacobs M., 1991; Pemberfon J.H. 1991; Cooperman A.N. 1991; Stabile G., 1991;Friedlich M. 1994; Salamov K.N. 1994 ; Zucker K.A. 1994; Рахманов С.Т. ,1995; Wexner S.D. 1996; Nyam D.C. 1997) .

Причины опущения желудка многие хирурги связывали с опущением ободочной кишки, тягой большого сальника, поэтому они старались провести сочетанные операции.

Первую операцию для фиксации опущенного желудка предложил G. Durand (1885). Он фиксировал опущенный желудок к передней брюшной стенке помощью непрерывного шва.

Позднее Т. Rovsing (1897) предложил методику гастропексии к передней брюшной стенке тремя шелковыми лигатурами, проведенными параллельно оси органа. Для получения больших спаек серозная оболочка желудка предварительно скарифицировалась. Глубокие фиксирующие швы оставались на 3-4 недели. Такая методика имела в прошлом большое распространение.

В.А. Оппель (1921) фиксировал малую кривизну желудка к нижнему краю левой доли печени на протяжении 7-10 см.

Гастропликация впервые применена H. Bireher (1891) . Гастропликация состояла в том что рядом швов переднюю стенку желудка ушивают в продольном по оси направлении складку, таким образом большая кривизна приближается к малой. Были предложены ряд модификаций этого метода. Marchesini ушивал в поперечной складке и переднюю, и заднюю стенки желудка, выполняя при этом гастроэнтеростомию.

А. Л. Поленов (1922) после гастропликации (ушивал переднюю стенку только антрального отдела желудка поперечными расходящимися складками) большой сальник подшивал к передней брюшной стенке. В.И. Розов (1925) при опущении желудка и ободочной кишки рекомендовал методику гастропликации с фиксацией желудка по В.А. Оппелю (1922) в сочетании с укорочением желудочно-ободочной связки и рассечением сращений ободочной кишки.

 При гастроптозах, осложненных тяжелыми желудочными стазами, допускалась даже ортопедическая резекция желудка (Брайцев В.В., 1926). Такие операции сопровождались высокой летальностью, риск операции значительно превышал тяжесть самой болезни. Поэтому большая часть оперирующих хирургов склонялась к органосохраняющим, щадящим методам операций, в основном к фиксации отдельных опущенных органов (Оппель В.А., 1930; Прибрам В.О., 1933; Березин И.Е., 1952; Sauer Н.D. еt аll, 1979; Роман Л.И. и соавт., 1983;).

 По этой причине для лечения опущенного желудка применялись следующие способы операций: 1) фиксация желудка к передней брюшной стенке; 2) ушивание малого сальника; 3) использование круглой связки печени для подвешивания опущенного желудка; 4) наложение гофрирующих швов на стенки желудка с целью его укорочения; 5) укорачивание печеночно-желудочной связки; 6) подшивание большого сальника к передней брюшной стенке; 7) укорачивание желудочно-ободочной связки; 8) гастроэнтероанастомоз.

В.В. Брайцев (1926) поставил следующие условия к операциям при гастроптозе:

1. Желудок должен занимать нормальное положение.

2. Сохранять свободу своих движений.

3. Быстро опорожняться.

4. Получить наклонность к уменьшению своего объема.

5. Поперечно-ободочная кишка должна занимать высокое положение.

6. Должна быть устранена тяга ободочной кишки на желудок снизу. При опущении желудка и ободочной кишки автор рекомендовал свою методику операции, которая, как он считал, отвечает всем этим требованиям. Метод В.В. Брайцева заключался в подшивании мезоколон и рассеченной перед этим желудочно-ободочной связки к передней брюшной стенке на уровне передних отрезков X ребер.

 П.Н.Напалков (1927) для фиксации желудка использовал круглую связку печени, которую проводил через желудочно-ободочную связку вдоль большой кривизны желудка и выводил ее в левом подреберье.

 В.А. Павленко (1928) в причине гастроптоза видел, главным образом, большой сальник, который смещает поперечно-ободочную кишку, а она в свою очередь смещает желудок. Операция, предложенная им, направлена на фиксацию большого сальника к передней брюшной стенке и дополнительную гастропликацию.

Б.О. Прибрам (1933) подшивал переднюю стенку гофрирующими швами к грудной клетке, проводя лигатуры через межреберные промежутки в подкожную клетчатку.

 В.Г. Ус (1987) предложил оригинальный способ одномоментной фиксации опущенных органов. Опущенные почки автор фиксировал ушиванием их фасциальных влагалищ, двенадцатиперстную кишку -подшиванием ее нисходящей ветви к фасциальному влагалищу правой почки, ободочную кишку - подшиванием узловыми швами к париетальной брюшине.

Причину опущения желудка многие хирурги связывали с опущением ободочной кишки, тягой большого сальника, поэтому были склонны к проведение сочетанных операций.

 Предложены многочисленные виды фиксации различных отделов толстой кишки (Финстер Г.О.,1933; Байрычев Ч.,1948; Головачев В.Л.,1979; Иокамис К.Д.,1980;), резекции удлиненных участков ободочной кишки (Rovsing T., 1914; Агзамхаджаев Г.М.,1966; Воробьев Г.И.,1984;Наврузов С.Н.,1989;). Предлагаются различные варианты сфинктеротомии (Аминев А.М.,1969; Балтайтис Ю.В.,1993 ). Есть авторы, считающие, что только гемиколэктомия, субтотальная или тотальная колэктомия могут восстановить нормальную эвакуацию кишечника (Воробьев Г.И.,1984).

G. Roux (1894) для укорочения брыжейки сигмы подшивал ее на всем протяжении к париетальной брюшине непрерывным швом. Движение кишки ограничивалось, но при этом нарушалось брыжеечное кровообращение.

Riedel Veber (1897-1898) устранял рубцовую деформацию мезосигмы простым иссечением рубцов.

Waterhouse (1909) формировал складки на брыжейке сигмовидной кишки в продольном направлении для уменьшения ее размеров.

В.Н. Розанов (1913) накладывал анастомоз между петлями сигмовидной кишки и фиксировал выключенный участок к переднебоковой стенке живота. Недостатками указанных методов операций являлся высокий риск развития несостоятельности швов анастомоза и развития перитонита, а также образование слепых мешков, где застаивается кишечное содержимое и формируются крупные копролиты, но в то же время, операция не является радикальной. В последующем от таких операций практически отказались.

А.Л. Поленов (1915) сообщил о хороших результатах лечения больных созданием межкишечных анастомозов справа между восходящей и поперечной ободочной кишками и слева между поперечной и нисходящей ободочной кишками с целью выключения из пассажа мест перегиба при птозах ободочной кишки.

G.E. Wangh (1919) предложил фиксировать слепую, восходящую, нисходящую и сигмовидную кишки забрюшинно. Для этого по боковым каналам вскрывалась париетальная брюшина, и указанные отделы фиксировались забрюшинно.

Куприянов (1922-1924) применял методику забрюшинной фиксации печеночного изгиба ободочной кишки. Для этого производил поперечный разрез брюшины под правой почкой и, расслоив ткани, фиксировал в образовавшемся кармане печеночный изгиб ободочной кишки. При этом создавалась прочная фиксация устраняющая сегментарный колоноптоз.

Р. Roser (1924) подшивал сигмовидную кишку к брюшине передней брюшной стенки. Недостатком методов фиксации сигмовидной кишки к брюшине является ее ненадежность и сохранение болей после операции.

Д. А. Кремшевский (1927) для устранения опущения ободочной кишки предложил мезотрансверзопликацию, укорачивая брыжейку кишки гофрирующими швами.

В 1928 году В. А. Павленко предложил фиксировать изгиб

ободочной кишки при его опущении. Для этого он использовал принцип чрезбрыжеечной фиксации слепой кишки к париетальной брюшине.

В 1938 году И.Е. Березин дополнил операцию G.E. Wangh и предложил свою модификацию, которая заключалась в дополнительной фиксации поперечно-ободочной кишки, дубликатурой большого сальника и создании своеобразного «гамака-подушки», которую подшивали к большой кривизне желудка и к желудочно-ободочной связке. Другую часть дубликатуры фиксировали выше к передней брюшной стенке.

Позднее И.Е. Березин отказался от фиксации желудка, считая ее недостатком своей операции и ограничился оментопексией к передней брюшной стенке. Автор, проследил отдаленные результаты лечения до 8 лет и признал их хорошими. Тем самым был сделан вывод, что колопексия - один из способов лечения хронических запоров при условии, что колоноптоз не сопровождается птозом тонкой кишки.

Некоторые авторы (Березин И.Е.,1952; Cole W.H.,1952 ;Головачев В.Л.,1979) предлагали фиксировать основание большого сальника к передней брюшной стенке. Использование этих методик сопровождалось большим количеством рецидивов и И.Е. Березин (1952) отмечал, что причиной их является недостаточно прочная фиксация ободочной кишки за большой сальник.

К.С. Симонян (1966) проводил тотальную колопликацию, с хорошими результатами при аномальной форме спаечной болезни (долихоколон, долихомегаколон).

В.Л. Головачев (1979) предложил при сверхподвижной правой половине ободочной кишки фиксировать правый изгиб ободочной кишки лавсановой лентой или полоской апоневроза к IХ-Х ребрам грудной клетки. Восходящую же часть ободочной кишки он фиксировал по И.Х. Геворкяну (1969).

 При атонической форме функциональных запоров Г.О. Финстерер (1933) применял резекцию илеоцекального угла или резекцию слепой и восходящей кишок с сохранением печеночного изгиба. Эти операции давали хорошие и стойкие результаты, но в отдаленном периоде осложнялись развитием пострезекционных поносов.

 Последние десятилетие наиболее перспективно становится распространение лапароскопических методик сегментарных, субтотальных резекций толстой кишки при субкомпенсированном и декомпенсированном колостазе при трансверзоптозе. Также существуют лапароскопические методы лечения при синдроме Пайра, лапароскопическое низведение селезеночного угла ободочной кишки, результат во всех случаях оказался хороший. ( Мехдиев Н.М. , Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р. 2007).

Из выше изложенного следует тот факт, что для выработки адекватной хирургической тактики при висцероптозе основным и необходимым условием является целенаправленная функциональная оценка всего желудочно-кишечного тракта в целом.