WikiSort.ru - Не сортированное

[R]-CHOP (латиницей) — общепринятая в онкогематологии аббревиатура (акроним) для одного из распространённых режимов химиотерапии, используемых при лечении неходжкинских лимфом.

Протокол [R]-CHOP состоит из четырёх или пяти компонентов:

1. В R-варианте — с добавлением анти-CD20 моноклонального антитела ритуксимаба — англ. [R]ituximab;
2. Циклофосфамид (англ. (C)yclophosphamide) — алкилирующий антинеопластический препарат, который повреждает ДНК клеток путём связывания с ней и образования в ней сшивок;
3. Гидроксидаунорубицин (англ. (H)ydroxydaunorubicin), также называемый доксорубицином или адриамицином — интеркалирующий агент из группы антрациклинов, который повреждает ДНК, вставляя (интеркалируя) себя между основаниями ДНК;
4. Онковин (англ. (O)ncovin), также называемый винкристином — ингибитор веретена деления из группы винка-алкалоидов, нарушает митотический процесс путём связывания с белком тубулином и нарушения образования микротубул;
5. Преднизон (англ. (P)rednisone) или преднизолон (англ. (P)rednisolone) — глюкокортикоиды, оказывающие цитолитическое действие на некоторые виды лимфоидных клеток.

Показания к применению

Большинство видов неходжкинских лимфом, кроме специально оговорённых случаев. При B-клеточных, CD20-положительных неходжкинских лимфомах [R]-CHOP обычно используется в варианте с ритуксимабом. Этот комбинированный режим называют R-CHOP или CHOP-R.

Противопоказано применение [R]-CHOP, в том числе в его Maxi-варианте, при лимфоме Бёркитта, так как при этой разновидности лимфомы данный режим химиотерапии не только неэффективен или малоэффективен (вследствие его относительно низкой дозовой интенсивности), но и приводит к значительному ускорению прогрессирования лимфомы из-за вызываемой химиотерапией иммуносупрессии и к развитию вторичной резистентности опухоли к химиотерапии. Также противопоказано применение CHOP или R-CHOP при лимфобластных лимфомах (по той же причине). Лимфобластные лимфомы должны лечиться по аналогии с острым лимфобластным лейкозом и по тем же программам.

Неэффективно применение CHOP или R-CHOP при первичной лимфоме ЦНС, так как химиопрепараты, входящие в состав [R]-CHOP, не способны проникать ГЭБ.

При вовлечении ЦНС при любой форме лимфомы, при которой может применяться [R]-CHOP, необходимо, кроме применения [R]-CHOP, также применение препаратов, хорошо проникающих в ЦНС — высокодозного метотрексата, высокодозного цитарабина и/или облучение ЦНС.

Режим дозирования

Как правило, [R]-CHOP вводится с интервалом 2 недели — 14 дней (так называемый [R]-CHOP-14) или с интервалом 3 недели — 21 день (так называемый [R]-CHOP-21). Существует также интенсифицированная по дозе версия [R]-CHOP, так называемый [R]-Maxi-CHOP.

Стандартный [R]-CHOP повторяется каждые 14 или каждый 21 день, всего до 6-8 циклов. Повышенный ([R]-Maxi-CHOP) применяется при лечении мантийноклеточной лимфомы, как составная часть так называемого «Нордического протокола» (англ. Nordic protocol). Согласно этому протоколу, циклы R-Maxi-CHOP повторяются с интервалом 21 день, чередуясь с 21-дневными циклами R-HDAC (ритуксимаб — 375 мг/м² плюс высокодозный цитарабин — 3000 мг/м²) — 3 цикла R-Maxi-CHOP (1-й, 3-й и 5-й) и 3 цикла R-HDAC (2-й, 4-й и 6-й). При этом, согласно протоколу, в последнем, 6-м, цикле R-HDAC проводится пуржинг в организме (очистка от потенциальных примесей опухолевых клеток) при помощи дополнительного введения 375 мг/м² ритуксимаба на 9-й день цикла, и затем мобилизация периферических стволовых гемопоэтических клеток и их сбор для последующей аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.^[1]

Отслеживание объективного ответа на терапию

Как правило, после первых нескольких циклов [R]-CHOP (обычно трёх) выполняется промежуточная КТ и/или 18ФДГ-ПЭТ для оценки эффективности лечения и степени объективного ответа на терапию. В зависимости от полученных результатов, дальнейшая терапия может быть либо продолжена, либо модифицирована (например, заменена на альтернативную схему химиотерапии или на лучевую терапию). После окончания полного курса исследование повторяют.

Применение в особых подгруппах пациентов

У пожилых пациентов и у пациентов с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями применение доксорубицина, который обладает выраженной кардиотоксичностью, нередко считается неоправданно большим риском, и в этих случаях его могут исключить из схемы. В подобных случаях схему именуют [R]-COP (англ. Cyclophoshamide, англ. Oncovin, англ. Prednisone/Prednisolone) или [R]-CVP (англ. Cyclophosphamide, англ. Vincristine, англ. Prednisone/Prednisolone).

В некоторых случаях, при наличии у пациента также периферической нейропатии и сравнительно индолентном течении лимфомы, при котором допустимо применение мягких и малотоксичных режимов химиотерапии, слишком опасным и неприемлемым могут счесть также применение винкристина, который обладает способностью вызывать или усугублять нейропатии. В подобных случаях в схеме остаются только циклофосфамид и преднизолон либо преднизон, а схема называется CP — англ. Cyclophosphamide, англ. Prednisone/Prednisolone.

Интенсифицированная версия

В попытках повысить эффективность режима [R]-CHOP при лечении агрессивных лимфом, при сравнительно небольшом повышении его токсичности, был изобретён модифицированный режим [R]-CHOEP — с добавлением этопозида (англ. Etoposide).^[2]

Также проводились попытки использования эскалированных доз тех же химиопрепаратов (dose-escalated CHOEP, или так называемый [R]-High-CHOEP) при агрессивных лимфомах у молодых пациентов. Однако этот режим не показал более высокой эффективности по сравнению со стандартным [R]-CHOEP, имея при этом более высокую токсичность.^[3]

Проводилась также попытка дальнейшей эскалации доз с поддержкой аутологичными стволовыми клетками в каждом цикле химиотерапии, при этом дозы менялись от цикла к циклу. Этот режим получил название [R]-MegaCHOEP. Однако и он не показал более высокой эффективности по сравнению с [R]-CHOEP-14, при этом имея более высокую токсичность.^[4]

Режим [R]-CHOEP / [R]-High-CHOEP / [R]-MegaCHOEP:

Осложнения и побочные явления

Режим [R]-CHOP и его модификации, как правило, достаточно хорошо переносится. Вызываемая химиотерапией тошнота и рвота требует профилактического назначения противорвотных препаратов (ондансетрон, метоклопрамид), однако эметогенность режима CHOP обычно сравнительно невелика. Вызываемый циклофосфамидом геморрагический цистит предотвращается назначением месны и обильной пероральной или внутривенной гидратацией. Временная алопеция (выпадение волос) является распространённым побочным явлением, поэтому больным рекомендуется заранее побрить голову налысо.

При применении [R]-CHOP лейкопения обычно не очень глубока и не очень продолжительна, по сравнению с более интенсивными режимами химиотерапии, и развивается на 2-й неделе после очередного курса химиотерапии. В период выраженной нейтропении рекомендуется применение рекомбинантных факторов роста гранулоцитов (G-CSF, GM-CSF) и/или профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых препаратов. Необходимо тщательное отслеживание состояния пациента на предмет возможных инфекционных осложнений. Если в период выраженной нейтропении у пациента возникает лихорадка, ему требуется немедленная медицинская помощь и срочная диагностика на предмет возможной фебрильной нейтропении или сепсиса, так как инфекции у пациентов с низким уровнем нейтрофилов в крови могут очень быстро прогрессировать.

Как правило, профилактически назначают аллопуринол и обильную гидратацию для предотвращения развития гиперурикемии и уратной нефропатии, которые являются результатом синдрома лизиса опухоли, развивающегося вследствие быстрой и массивной гибели опухолевых клеток. Это особенно важно для пациентов с исходно большой опухолевой массой.

Исторические сведения

Ключевое исследование, опубликованное в 1993 году, сравнивало режим CHOP с несколькими другими режимами химиотерапии при продвинутых стадиях неходжкинских лимфом, в частности с режимами m-BACOD, ProMACE-CytaBOM, MACOP-B). При этом оказалось, что режим CHOP имеет наименьшую токсичность среди всех исследовавшихся режимов химиотерапии, при примерно сравнимой или почти одинаковой эффективности. Поэтому режим CHOP и его модификации стали фактическим стандартом первой линии терапии для многих видов неходжкинских лимфом, особенно низкой и средней степени агрессивности.

Тем не менее, в Германии, начиная с 2012 года, бендамустин (в комбинации с ритуксимабом или без) сместил [R]-CHOP с позиции первой линии терапии (терапии выбора) для индолентных, вялотекущих неходжкинских лимфом (менее агрессивного подмножества НХЛ), в связи с меньшим количеством побочных эффектов химиотерапии бендамустином (с ритуксимабом или без) по сравнению с [R]-CHOP и такой же или даже лучшей эффективностью.^[5]

Ссылки

1. ↑ Cullen M, Steven N, Billingham L, Gaunt C, Hastings M, Simmonds P, Stuart N, Rea D, Bower M, Fernando I, Huddart R, Gollins S, Stanley A (2005). “Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas”. N Engl J Med. 353 (10): 988—98. DOI:10.1056/NEJMoa050078. PMID 16148284.
2. ↑ Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, Oken MM, Grogan TM, Mize EM, Glick JH, Coltman CA Jr, Miller TP (1993). “Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma”. N Engl J Med. 328 (14): 1002—6. DOI:10.1056/NEJM199304083281404. PMID 7680764.